Блог

Методы обтурации корневых каналов

Обтурация корневых каналов – это процедура, используемая при эндодонтическом лечении. Существует несколько различных методов пломбирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Все распространенные методики условно сводятся к различным способам взаимодействия либо с гуттаперчей, либо с одиночными штифтами. Есть и стоящая особняком альтернатива - депофорез. 

При выборе метода необходимо ориентироваться в первую очередь на медицинскую ситуацию, а также не пренебрегать рекомендациями. На сегодня СТаР рекомендует либо использовать метод центрального штифта, либо заполнять каналы гуттаперчей вертикальным или латеральным способами. В данной статье не рассматривается временная обтурация корневых каналов, т.к. в целом эта промежуточная методика проводится по общим правилам.

Заполнение каналов зубов гуттаперчей

Применение гуттаперчи с использованием тех или иных герметиков является наиболее рекомендуемым способом герметизации большинством стоматологических ассоциаций мира. В зависимости от клинической ситуации возможно различное лечение:

  • Латеральная (боковая) конденсация

  • Вертикальная конденсация

  • Химическое размягчение

  • Термомеханическое уплотнение

  • Введение с помощью шприца

  • Введение на термафиле


Эффективность любого из этих методов имеет прямую зависимость от качества препарации. Исследования показывают, что при должном уровне санации через две недели после того, как завершено лечение, у пациентов наблюдается прекращение признаков воспаления, а, в среднем, через год после того, как лечение завершено, ткани периодонта полностью восстанавливаются.



Латеральная конденсация

Латеральная конденсация начинается с препарирования и припасовки центрального штифта (методика припасовки описана ниже в этом материале). Обязательно использование изоляционных систем, таких, как коффердам. Изолировав зуб от слюны и проведя примерку, можно начинать лечение. Канал должен пройти медикаментозную обработку, после чего его следует тщательно просушить, используя бумажные осушители. Затем в канал вводится герметик (для равномерного распределения также рекомендуется использовать бумагу). После герметика в канал погружается основной гуттаперчевый штифт до полного погружения и при помощи спредера отводится к боковой стенке канала (спредер важно вводить до упора). 


Дополнительные штифты смазываются герметиком и вводятся в свободное пространство канала, пока канал не будет заполнен гуттаперчей полностью. Каждый следующий дополнительный штифт должен быть короче предыдущего на 1-2 миллиметра. Конденсация (уплотнение) дополнительных штифтов проводится при помощи уплотнителей. Лишний материал удаляется у устья корневого канала, устье канала закрывается по методу вертикальной конденсации. Перед тем, как приступить к изоляции полости зуба, требуется провести рентгенологический контроль.


Вертикальная конденсация

Данный метод подразумевает введение в препарированный обработанный канал большое количество гуттаперчи, которую нагревают при помощи зонда прямо в канале. В результате нагрева гуттаперча размягчается и успешно заполняет все пространство канала. Зонд извлекается, гуттаперча уплотняется спредером и процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен гуттаперчей полностью. Заполнитель также используется при методе вертикальной конденсации, но в очень малых количествах - в него погружаются штифты перед введением в канал.


Химическое размягчение

Химическое размягчение - один из вариантов метода боковой конденсации с использованием химических растворителей. Согласно этому методу перед погружением гуттаперчевого штифта в полость канала его кончик на одну секунду погружается в растворитель. Под действием растворителя кончик штифта становится мягким и легко поддается уплотнению в канале. Каждый помещенный в канал штифт уплотняется зондом в течение одной минуты, затем зонд извлекается и на его место помещается следующий размягченный штифт. Таким образом канал полностью изолируется гуттаперчей.


Термомеханическое размягчение

Этот способ подразумевает размягчение в каналах зубов при помощи специального инструмента. Инструмент фиксируется в наконечнике и погружается в канал со скоростью вращения 10-20 тысяч оборотов в минуту. Эта скорость позволяет одновременно размягчать и уплотнять гуттаперчу в корневом канале. Перед наполнением канала гуттаперчей необходимо обработать его герметиком, т.к. сама по себе гуттаперча в холодном состоянии не имеет адгезивных свойств.


gutta.png

Введение гуттаперчи при помощи шприца

Для реализации данного метода требуются силиконовый ограничитель, штопфер, шприц, герметик и система разогрева. Последовательность действий:

  1. Подбор диаметра иглы и штопфера

  2. Высушивание каналов зубов

  3. Покрытие стенок канала герметиком при помощи бумажного носителя

  4. Фиксация глубины введения иглы и штопфера силиконовым ограничителем (минимум 3,5 и максимум 5 миллиметров до верхушки корня)

  5. Введение разогретой гуттаперчи при помощи иглы

  6. Уплотнение при помощи штопфера в апикальном направлении

  7. Рентгенологический контроль

  8. Закрытие устья канала вертикальным методом

  9. Финальная изоляция полости зуба


Термофилы

Другое название этой технологии - трехмерная обтурация каналов зубов. Термафил - это стержень из пластика, титана или медицинской стали в форме вытянутого конуса, покрытый гуттаперчей. Размеры и формы термафилов стандартизированы и соответствуют международным стандартам эндодонтических инструментов. Термафилы также снабжены стандартизированной цветовой индикацией и отметками глубины погружения, указанием размеров стержней. Термафилы применяются с использованием безэвгенольных герметиков. Для прогрева термафилов используется специальная печь.

Как термафилы применяются на практике:

  1. Проводится препарация канала

  2. При помощи верификатора определяется глубина канала

  3. В соответствии с результатами изменения подбирается термафил необходимого размера

  4. Канал тщательно высушивается и при помощи каналонаполнителя наполняется герметиком

  5. Термафил разогревают в печи и погружают в канал на определенную ранее глубину, при этом разогретая гуттаперча полностью заполняет канал, включая все ответвления

  6. С обтуратора снимается ручка, после чего оставшийся штифт укорачивается на 1-2 миллиметра выше устья канала. 

  7. Гуттаперча вокруг штифта в устье канала уплотняется, излишки субстанции удаляются.

Эта последовательность действий реализуется отдельно для каждого канала зуба. 


Методы обтурации корневых каналов

Рентгенологический контроль проводится до снятия ручек обтуратора, чтобы стержень было возможно легко изъять, если лечение проведено с ошибками. Укорачивание проводят при помощи шаровидного бора (пластик), конусовидного бора (сталь) или твердосплавного фиссурного бора (титан). Если канал имеет изгиб, термафилы размеров от 20 до 30 не нужно изгибать специально, они сами примут нужную форму при введении в канал. Термафилы больше размера 35 необходимо изогнуть перед нагреванием. 

Использованием этого метода позволяет добиться идеальной герметизации при минимальных временных затратах - на изоляцию одного канала уходит не более тридцати секунд.

Метод центрального штифта

Данный метод также называют методом одного штифта. Основная особенность метода заключается в том, что в отличие от прочих способов герметизации, данная техника является относительно стандартизированной: штифты, как и инструменты для обтурации корневых каналов зубов, имеют единую международную стандартизацию с использованием цветовой индикации, что облегчает терапевту подбор штифта.

Но, как это стало модно говорить, есть нюанс. Безусловно, цветовая индикация облегчает подбор, но не является настолько же точной, как индикация инструментов. СТаР рекомендует осуществлять припасовку (примерку) с обязательным рентген контролем визуально-тактическим способом. Последовательность действий должна выглядеть следующим образом:

  1. Препарирование корневого канала и создание конической апикальной формы

  2. В соответствии с диаметром последнего использовавшегося инструмента подбирается гуттаперчевый штифт такого же диаметра

  3. На штифте необходимо сделать отметку (или загнуть его) в соответствии с глубиной канала

  4. Штифт вводится в канал до того момента, как он достигнет сужения и перестанет двигаться

  5. Прилегание штифта контролируется при помощи прицельного снимка. Правильно посаженный штифт не должен доходить до верхушки корня на один миллиметр.

Если на этапе припасовки штифт не останавливается на отметке, равной высоте зуба и продолжается продвигаться в канал, значит, штифт вышел за верхушечное отверстие. В такой ситуации можно или примерить штифт большего диаметра, или укоротить его верхушку на полтора-два миллиметра, таким образом, увеличив его диаметр и повторить рентгенологический контроль. Не рекомендуется фиксировать недостаточно широкий штифт, т.к. это нарушит плотность закрытия просвета апикальной части канала - что является грубой ошибкой.

Если при примерке вы подобрали штифт, чей диаметр соответствует диаметру последнего использовавшегося для препарации инструмента, однако, введение в канал затруднено, проверьте, не была ли допущена одна из частых ошибок препарации:

  • После препарации в каналах зубов остались выступы, которые мешают продвижению

  • Канал недостаточно хорошо санирован после препарации и в нем присутствуют дентинные обломки и опилки

  • Завершая препарацию, вы не провернули инструмент по часовой стрелке без продвижения вперед

  • Вы вводили инструмент для препарации не на полную рабочую длину

Если одна или несколько ошибок подтвердились, вы можете попробовать подобрать шрифт меньшего диаметра или повторно обработать каналы зубов.

После успешного завершения припасовки отметьте уровень погружения штифта в канал и извлеките его. Просушите канал абсорбирующими пинами, вводя их на полную рабочую длину. Чтобы лечение прошло без осложнений, рекомендуется подготавливать пломбировочную пасту, строго соблюдая инструкции и пропорции, рекомендуемые производителем. Проверить, правильно ли замешана паста, достаточно легко: убедитесь, что пломбировочный материал тянется за штифтом на два - два с половиной сантиметра от пластинки.

Методы введения пасты в каналы зубов не регламентировано, каждый терапевт вводит пасту так, как ему удобнее. Чаще всего используется ручное наполнение, (доктор при этом вращает файл против часовой стрелки), не менее активно докторами используются каналонаполнители - их нужно вращать уже по часовой стрелке, вручную или на низких оборотах бормашины. Главное, за чем необходимо следить при наполнении канала пломбировочным материалом - это чтобы паста не выводилась за верхушки корней зубов. 

После наполнение канала пастой, вводится подогнанный гуттаперчевый штифт до отметки, сделанной во время примерки. Важно вводить шрифт достаточно медленно, так, чтобы он равномерно распределял пасту в канале. Избыток пасты при этом попадает в полость зубов, таким образом пломбировочный материал не выводится за верхушку. 

Метод центрального штифта является наиболее доступным с точки зрения экономики и признан достаточно надежным при соблюдении нескольких правил:

  • Штифт вводит в канал до упора, полностью перекрывая физиологическое сужение канала

  • Пломбирование коронковой части зуба проводится только после повторного рентгенологического контроля

  • Сложные реставрационные работы с использованием протезов проводятся только после полного затвердения пломбировочной пасты в канале, что занимает обычно от трех до пяти дней.

Депофорез

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом - это методика совмещения пломбирования с медикаментозной обработкой. Это относительно новый метод, до настоящего момента не слишком распространенный, так так для его применения необходимо специальное оборудование. СТаР рекомендует использовать депофорез только в тех случаях, когда использование традиционных методов невозможно.

Суть метода заключается в следующем: в корневой канал при помощи специального аппарата вводятся молекулы медно-кальциевого гидроксида. Молекулы состава обладают антисептическим действием. Далее препарат через разветвления попадает на поверхность корня и стимулирует физиологическое закрытие отверстий на его поверхности.

У метода есть ряд противопоказаний: аллергия на медные соединения, тяжелые аутоимунные и хронические заболевания, кисты корней зубов, воспалительные процессы в периодонте.

Материалы для обтурации корневых каналов

Специфичное лечение эндодонта определяет важные требования к материалам. Для выполнения этой процедуры необходимо удалить инфицированные ткани пульпы и корневого дентина, полноценно обработать стенки корневого канала и плотно герметично заполнить его материалом, который должен быть биосовместимым с окружающими тканями. Нарушение герметичности приводит к распространению инфекции вокруг корня зуба и периапикальные ткани. Таким образом, свойства материалов для пломбирования, такие как биосовместимость, стимулирующее действие на процессы регенерации тканей периодонта и бактерицидное действие.

Требования к материалам

Существует три основных группы требований к эндодонтическим материалам, они же являются и их основными свойствами:

  1. Технологические

  2. Физико-механические

  3. Биологические


Согласно ГОСТ 31071-2012 (ISO 6876:1986), строго регламентируются следующие свойства материалов:

  • стерильность всех компонентов (составные компоненты пломбировочных материалов должны быть чисты от любых примесей);

  • биосовместимость (все составные компоненты должны давать отрицательный результат при оценке токсичности);

  • растворимость не более 3%;

  • максимальная толщина пленки материалов должна составлять максимум 50 мкм.;

  • рентгеноконтрастность (равна или превышает аналогичное свойство алюминиевого слоя толщиной 3 миллиметра);

  • достаточная текучесть;

  • рабочее время не более получаса;

  • время твердения не более получаса, за исключением материалов, где повышенное время твердения отдельно оговорено в инструкции производителя.


Также существует ряд требований, не описанных в государственном стандарте, но являющихся неотъемлемыми для всех современных пломбировочных материалов: удобство в работе, инертность к биологическим тканям зуба (отсутствие способности окрашивать ткани), удобная фасовка, разумное соотношение цены и качества.

Классификация материалов

В российской научной традиции все материалы делятся на две большие группы - пластичные и твердые. Группа пластичных материалов, в свою очередь, делится на твердеющие и нетвердеющие подгруппы.

К твердеющей подгруппе относятся ценк-оксид-эвгенольные, стеклополиалкенатные, кальцийгидроксидные и полимерные цементы. К подгруппе нетвердердеющих материалов относятся порошки-жидкости и пасты (йодоморф, тимол).

Группа твердых материалов для пломбирования включает в себя все разновидности штифтов: металлические и гуттаперчевые двух типов: латеральной конденсации для “холодного” пломбирования и термофилы - для “горячего” пломбирования.

В отдельную подгруппу выделяются герметики и уплотнители - силеры, которые могут использоваться как дополнительный материал и при использовании гуттаперчи, и при использовании цементов.




Оценка качества обтурации корневых каналов зубов

Проверка качества обязательна на каждом этапе эндодонтического вмешательства. Наиболее распространенный метод оценки качества инструментальной обработки и заполнения - это рентгенологическое исследование. Однако из-за множества мелких анатомических деталей и теней прицельный снимок или ортопантомография не могут дать объективную картину. 

Конусно-лучевая компьютерная томография является, несомненно, более информативным методом оценки, поскольку позволяет полноценно визуализировать топографию корней зубов в формате 3d. Однако, данный способ проверки качества не является экономически обоснованным для большинства пациентов. Многие клиники для оценки качества совмещают прицельные снимки и микроскопический контроль в процессе работы, однако, данный метод не позволяет оценить качество герметизации в объеме.

На наш взгляд хорошей альтернативой мало информативных прицельных снимков и дорогостоящему КЛКТ-исследованию является использование радиовизиографов. Это достаточно недорогое оборудование может позволить себе каждая клиника, но в отличие от аппарата для прицельных снимков, радиовизиографы делают детализированные снимки в огромном разрешении и цифровом качестве. 

Такой снимок можно многократно увеличивать в специальных программах. Четкое увеличение позволяет оценить качество пломбирования хоть и в 2D формате, но с максимально возможным количеством деталей. Кроме того, радиовизиографы позволяют делать снимки с максимальным комфортом для пациента: особенности фиксации датчиков этого оборудования практически полностью исключают необходимость проведения повторных снимков. Это позволяет максимально эффективно контролировать качество эндодонтического лечения на каждом его этапе в удобном для доктора и пациента формате.

Комментарии к публикации

Вы можете оставить комментарий к публикации*
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Защита от автоматических сообщений