1. Внутрисуставное пространство: почему важно говорить правильно

В стоматологической практике часто используют термин «внутрисуставная щель». Однако с анатомической точки зрения это не совсем корректно. Щель подразумевает пустоту, тогда как в ВНЧС между костными структурами (мыщелком нижней челюсти и суставной ямкой височной кости) располагаются:

• суставной диск;
• синовиальная жидкость;
• капсула сустава;
• связочный аппарат.

Поэтому корректно говорить о внутрисуставном пространстве — аналогично тому, как мы говорим о пространстве периодонтальной связки, а не о «периодонтальной щели». Это подчёркивает наличие мягкотканных структур, выполняющих амортизирующую и стабилизирующую функцию.

2. Нормальные значения внутрисуставного пространства

В научной литературе представлены исследования, в которых проводились замеры ВНЧС у пациентов без жалоб, с нормальным скелетным соотношением и отсутствием признаков дисфункции. На основе этих данных были выведены средние размеры суставного пространства в различных проекциях.

2.1. Кососагиттальная проекция (измерения в трёх отделах)

2.2. Фронтальная проекция

2.3. Положение мыщелка

В норме мыщелок занимает центральное положение в суставной ямке, то есть примерно равноудалён от передней и задней суставных поверхностей. Это положение описывается как центрированное, что является важным ориентиром при определении центрального соотношения.

3. Центральное соотношение: эволюция понятия

Термин «центральное соотношение» (ЦС) является одним из ключевых в гнатологии, однако его определение менялось на протяжении десятилетий. Разные авторы вкладывали в него различный смысл:

Современный подход учитывает, что центральное соотношение — это понятие, применимое к здоровым людям без интракапсулярной дисфункции. Если у пациента имеются дегенеративные изменения суставных поверхностей или диска, то искомое положение челюсти, в котором достигается стабильность и отсутствие симптомов, называют терапевтическим положением, а не центральным соотношением. Это важное разграничение для планирования лечения.

4. Диагностическая визуализация ВНЧС: КТ и МРТ

Для оценки состояния сустава используются два основных метода: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они дополняют друг друга и дают информацию о разных структурах.

4.1. Компьютерная томография (КТ)

КТ позволяет визуализировать костные структуры с высокой точностью. Минимальное требование к исследованию — томограф с шагом среза не более 1 мм (указано как 16×16 в некоторых описаниях, в современных протоколах чаще встречаются меньшие значения). При проведении КТ в диагностических целях важно соблюдать следующие условия:

• Положение пациента: в привычной окклюзии (без каких-либо прокладок между зубами).
• Перед исследованием необходимо убедиться, что пациент правильно смыкает зубы. Часто пациенты смыкают «стык в стык» или иным непривычным для них образом, что искажает результаты.
• Исследование с закусочной вилкой (стандартный протокол некоторых томографов) не подходит для оценки сустава в привычной окклюзии.

4.2. Измерение внутрисуставного пространства на КТ

Для корректного измерения необходимо выставить кососагиттальный срез, проходящий через середину мыщелка (условно — через его латеральный и медиальный полюсы). Затем измеряют:

• Переднее суставное пространство — расстояние от переднего края мыщелка до суставного бугорка.
• Верхнее суставное пространство — расстояние от верхней точки мыщелка до суставной ямки.
• Заднее суставное пространство — расстояние от заднего края мыщелка до задней стенки суставной ямки.

4.3. Интерпретация изменений

Важно: изменение суставных пространств на КТ не является патогномоничным признаком дислокации диска. Оно лишь указывает на возможное несоответствие, но окончательный диагноз требует МРТ.

4.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ визуализирует мягкотканные структуры: суставной диск, капсулу, связки, а также позволяет оценить наличие выпота и воспалительных изменений. Исследование обычно проводится в двух режимах:

• Закрытый рот (привычная окклюзия) — оценка положения диска относительно мыщелка.
• Открытый рот — оценка способности диска к репозиции (вправлению) при движении.

МРТ — это сложный метод, требующий опыта в интерпретации. Заключения рентгенологов не всегда соответствуют действительности, поэтому врач-стоматолог должен самостоятельно просматривать снимки и оценивать положение диска. В клинической практике нередки случаи, когда в заключении описана дисфункция, тогда как на самом деле структуры находятся в норме, и наоборот.

5. Суставной диск: анатомия, строение, функция

Суставной диск ВНЧС — это не просто волокнистый хрящ, а сложная структура, сочетающая свойства сухожилия и хрящевой ткани. Его анатомия обусловлена морфогенезом под воздействием жевательной нагрузки.

5.1. Зоны диска

В сагиттальной плоскости выделяют три основные зоны:

• Переднее утолщение — соединяется с латеральной крыловидной мышцей.
• Промежуточная зона — наиболее тонкая, но именно здесь коллагеновые волокна ориентированы оптимально для удержания нагрузки (продольно-поперечно, подобно батуту).
• Заднее утолщение — состоит из двух слоёв: верхнего (диско-височная связка, эластические волокна) и нижнего (диско-нижнечелюстная связка, коллагеновые волокна). Эта зона называется биламинарной.

5.2. Функциональное значение

• Диск работает как гидростатическая опора.
• В промежуточной зоне содержится большое количество интерстициальной жидкости, которая вместе с правильно ориентированными коллагеновыми волокнами обеспечивает амортизацию жевательной нагрузки.

Если диск смещается из своего физиологического положения, нагрузка начинает приходиться на зоны, не предназначенные для её удержания (чаще всего на заднее утолщение). Это запускает порочный круг: неблагоприятные условия нагрузки → активируется коллагеназа → ферментативная деградация тканей диска → прогрессирование дегенеративных изменений. Клинически это может проявляться либо адаптацией (бессимптомным изменением формы диска), либо симптоматикой: болью, щелчками, ограничением движений.

5.3. Иннервация и болевая чувствительность

Суставной диск соединён с капсулой, в которой проходят нервные окончания, включая ветви ушно-височного нерва (auriculotemporalis). Компрессия биламинарной зоны может вызывать болевые ощущения. Таким образом, боль в ВНЧС может иметь именно суставное происхождение, а не только мышечное, как иногда ошибочно полагают.

6. Правило циферблата и типы дислокаций диска

Для упрощения оценки положения диска на МРТ используют правило циферблата. Если представить мыщелок в виде циферблата часов, то:

• Идеальное положение: задний полюс диска находится на 12 часах.
• Допустимое положение: от 11 до 12 часов (небольшое физиологическое смещение).

6.1. Малая вентральная дислокация

• Задний полюс диска смещён кпереди от 11 часов.
• Промежуточная зона диска всё ещё прилежит к мыщелку (сохраняется частичный контакт).
• На КТ часто наблюдается дистализация мыщелка.

6.2. Полная вентральная дислокация

• Задний полюс диска смещён кпереди ниже 10 часов.
• Диск может полностью отсутствовать на мыщелке или касаться его только задним полюсом.
• Промежуточная зона не контактирует с мыщелком.

6.3. Дислокация с репозиции и без репозиции

• С репозицией: при открывании рта диск со щелчком возвращается на мыщелок (редуцируется). Это часто сопровождается звонким щелчком в суставе.
• Без репозиции: диск не вправляется, что может приводить к ограничению открывания рта (блокировке).

Оба варианта могут быть как болезненными, так и бессимптомными, в зависимости от степени компрессии биламинарной зоны и адаптационных возможностей организма.

7. Клинический пример: расчёт дистракции

Рассмотрим клиническую ситуацию, иллюстрирующую практическое применение измерений.

Данные МРТ (закрытый рот):
вертикальное суставное пространство: 1,63 мм (снижено по сравнению с нормой ~2,5–3,0 мм).
Отмечается уменьшение переднего и заднего пространств (вертикальная компрессия).

Данные МРТ (открытый рот):
При декомпрессии (открывании рта) диск занимает правильное положение между мыщелком и суставным бугорком.
Заднее утолщение диска измерено и составляет 3,5 мм.

Вывод: для того чтобы задний полюс диска разместился в суставном пространстве без компрессии, необходимо увеличить вертикальное суставное пространство примерно на 2 мм (с 1,63 мм до 3,5 мм с учётом физиологического запаса). Этот расчёт используется при планировании высоты окклюзионной шины: именно на такую величину дистракции (разобщения) нужно настроить конструкцию, чтобы разгрузить биламинарную зону и создать условия для репозиции диска.

8. Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. В чём разница между КТ и МРТ ВНЧС? Какой метод выбрать?
   КТ показывает костные структуры — форму мыщелка, суставной ямки, ширину суставного пространства. МРТ визуализирует мягкие ткани — диск, капсулу, связки, выпот. Для полной диагностики желательно выполнить оба исследования, особенно если есть подозрение на дислокацию диска.
2. Почему заключения рентгенологов могут не совпадать с реальной картиной?
   Рентгенологи не всегда специализируются именно на стоматологической гнатологии. Они описывают общую картину, но клиническое значение и интерпретация в контексте функции сустава — это задача стоматолога. Поэтому врач обязан самостоятельно просматривать снимки и оценивать положение мыщелка и диска.
3. Можно ли по КТ точно определить, смещён ли диск?
   Нет. КТ даёт косвенные признаки: дистализация мыщелка часто, но не всегда, сопровождает вентральную дислокацию диска. Однако причинно-следственная связь не является строгой. Для верификации необходима МРТ.
4. Что такое правило циферблата?
   Это условное обозначение, при котором мыщелок представляется в виде циферблата часов. Задний полюс диска в норме должен находиться на 12 часах, допустимо смещение до 11 часов. Смещение кпереди от 11 часов рассматривается как малая вентральная дислокация, ниже 10 часов — как полная.
5. Может ли болеть сам сустав? Разве там есть нервы?
   Да, боль в ВНЧС может иметь суставное происхождение. В капсуле сустава и в биламинарной зоне проходят ветви тройничного нерва (ушно-височный нерв). Компрессия этих зон при смещении диска или вертикальной компрессии вызывает болевые ощущения.
6. Какой должна быть дистракция (высота разобщения) при изготовлении шины?
   Дистракция рассчитывается индивидуально на основе МРТ. Измеряется толщина заднего утолщения диска (обычно 3–4 мм) и текущее вертикальное суставное пространство. Разница между этими величинами с учётом физиологического резерва даёт необходимую высоту дистракции. В примере из лекции это составило около 2 мм.
7. Что такое «терапевтическое положение» и чем оно отличается от «центрального соотношения»?
   Центральное соотношение — это понятие, применимое к здоровым суставам. Если у пациента уже есть дисфункция (дегенерация диска, смещение), то искомое положение челюсти, в котором суставные структуры занимают наиболее физиологическое положение без симптомов, называют терапевтическим. Это положение может не совпадать с классическими критериями центрального соотношения.

Диагностика ВНЧС требует комплексного подхода, включающего:

• сбор анамнеза и анализ жалоб;
• клиническое обследование (пальпацию, аускультацию);
• КТ для оценки костных структур и измерения суставных пространств;
• МРТ для визуализации диска и мягких тканей.

Понимание нормальных значений внутрисуставных пространств, типов смещений диска и биомеханики сустава позволяет врачу правильно интерпретировать данные визуализации и выбирать оптимальную тактику лечения — будь то окклюзионная шина, ортодонтическая коррекция или ортопедическая реабилитация.

Важно помнить, что ни один метод диагностики не даёт ответа сам по себе. Только сопоставление данных КТ, МРТ, клинической картины и функционального состояния жевательной системы позволяет сформулировать корректный диагноз и провести успешное лечение.

Материал подготовлен на основе лекции Максима Игоревича Туркина, врача-стоматолога-ортопеда, лектора школы клинической стоматологии Александра Дмитриевича Лысова.